产后抑郁的危害究竟有多深远？ | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了昆明医科大学第一附属医院王继才主任及浙江大学医学院附属第二医院俞少华主任，对在线发表于2018年1月JAMA Psychiatry的一项研究进行点评。
高收入国家的女性中，大约10%曾受到产后抑郁（PND）的困扰；在中低收入国家，这一比例可能更高。大量证据显示，产后抑郁可损害子女的发育进程，主要表现包括认知及语言发育迟滞、行为问题的发生率更高、呈现不安全及疏离的依恋关系、青少年期学习成绩不佳、临近成年时抑郁发病率更高等。
然而，在解读上述研究结果时，PND的严重度及持续时间也需要加以考虑：相比于程度较轻及短时间内即有显著改善的PND，严重且持续存在的产后抑郁对后代的影响可能更严重。事实上，既往有研究显示，后一种情况下后代出现不良转归的风险更高，但这一课题尚未得到系统的研究。
在这一背景下，英国牛津大学等机构的研究者基于Avon亲子纵向研究（ALSPAC）的数据，探讨了PND的持续程度及严重度与子女长期转归的相关性。本项研究于1月31日在线发表于《美国医学会杂志 · 精神病学》（影响因子 15.307 ）。
ALSPAC是一项大型前瞻性队列研究，纳入了英格兰Avon地区1991年4月1日至1992年12月31日之间出生的所有存活婴儿及其母亲。研究者使用Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）对孕妇的抑郁程度进行了量化评估，并分为三级：13-14分为中度抑郁，15-16为显著抑郁，17分及以上为严重抑郁。此外，研究者将产后2及8个月时EPDS评分均达到相应级别阈值（如严重抑郁的17分）定义为持续性PND，将2个月时达到相应阈值、8个月时低于该阈值定义为非持续性PND。
研究者关注了孕妇分娩后21个月至11年间6个时间点的EPDS评分变化轨迹，以及子女的发育转归，包括3.5岁时的行为问题、16岁时的数学毕业成绩及18岁时的抑郁情况；既往已有证据显示，PND与上述转归有关。
研究共纳入了9848名女性，分娩时的平均（SD）年龄为28.5岁（4.7）；8287名儿童中，男孩占51%。结果显示：
表1 不同严重度/持续程度PND患者的EPDS评分随时间的变化（Netsi E, et al. 2018，点击看大图）
1. 无论PND属于中度、显著或是严重，持续或是非持续，以上六种组合（严重度×持续程度）的PND女性在产后11年内的抑郁水平均持续高于对照（基线EPDS评分处于阈值以下者），如表1。
2. 当PND为非持续性时，中度、显著及严重PND患者的子女出现行为紊乱的风险均较对照翻番，比值比分别为2.22（95%CI, 1.74-2.83）、1.91（95%CI, 1.36-2.68）、2.39（95%CI, 1.78-3.22）。
3. 持续性重度产后抑郁的危害尤其显著：患者子女在3.5岁时存在行为紊乱、16岁时数学成绩不佳、18岁时罹患抑郁的风险分别升高3.84倍（OR, 4.84; 95%CI, 2.94-7.98）、1.65倍（OR, 2.65; 95%CI, 1.26-5.57）及6.44倍（OR, 7.44; 95%CI, 2.89-19.11）。
研究者指出，持续性重度产后抑郁不仅将在分娩后很长一段时间内困扰着患者，还可升高子女发生多种长期不良转归的风险。一旦发现患者在产后一年内持续满足抑郁诊断标准，尤其是程度较重时，医务人员应充分警惕，并提供适宜的治疗。
文献索引：Netsi E, et al. Association of Persistent and Severe Postnatal Depression With Child Outcomes. JAMA Psychiatry. 2018 Jan 31. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4363. [Epub ahead of print]
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本项研究是一项大型前瞻性队列研究，纳入的病例数比较多，观察时间也比较长，不仅研究产妇的情感变化的情况，同时也研究了子女的问题，是一篇难得的关于产后抑郁的文章，对于临床实践具有很好的指导作用。
产后抑郁常见的高危因素包括：1. 遗传学因素：产妇人格特征、有精神障碍家族史的，产后抑郁的发病率高；2. 神经内分泌因素：在妊娠期间、分娩过程中，产妇体内雌孕激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础；3. 躯体疾病的影响：有躯体疾病的产妇，尤其是感染、发热时对产后抑郁的发生有促发作用；4. 产科因素：产前心态与产后抑郁症的发病相关，产时、产后的并发症、难产、滞产、使用辅助生育技术、阴道助产、手术等均会给产妇带来紧张和恐惧，导致生理和心理上的应激增强，诱发产后抑郁症，5. 社会心理因素：高龄产妇、孕前和产前心理准备不足、产后适应不良、情绪不稳、睡眠不足、照顾婴儿过于疲劳、夫妻关系差、缺乏社会支持、家庭经济状况等，均与产后抑郁症的发生密切相关。
产后抑郁典型的临床表现有：1. 情感症状：情绪低落、心情压抑、沮丧、伤心、哭泣，也有的产妇有焦虑、恐惧、烦躁易怒等；2. 心理学症状：自责、自罪，悲观、对生活缺乏信心，觉得生活无意义、甚至消极自杀观念及行为等；3. 认知功能损害：注意力不集中、记忆力下降、思维反应迟钝，效率下降等；4. 生物学症状：睡眠障碍、食欲下降、性欲减退、疲倦乏力、头昏头痛、心慌、胃肠道不适等。
产后抑郁的治疗应采取综合的治疗措施，包括药物治疗、心理治疗、物理治疗等，与患者的家属、患者建立良好的治疗同盟，针对产妇的各种诱因分别采取治疗措施。同时针对不同的产妇，根据病情的严重程度、表现类型等情况，采取个体化治疗的原则，部分产妇有自杀及扩大性自杀的情况，要及时地评估，积极地治疗，同时嘱患者家属加强陪护防止意外的发生。
随着我国人口政策的调整，高龄产妇越来越多，产后抑郁的发生率较前提高。而且，许多研究表明，患产后抑郁的产妇，多数具有产前焦虑，心理准备不足，家庭经济不佳，部分地区及家庭的男女差别看待等原因都促发了产后抑郁的发生。产后抑郁不仅严重影响产妇的身体及精神健康，而且对子女也产生不良的影响，所以要给予积极的关注及诊疗，关注妇女儿童的身心健康。
ALSPAC研究样本量大，追踪时间长达近20年，涉及产妇和子女两向群体，得出持续性重度产后抑郁不仅娩后长时间困扰着患者，同时升高子女行为紊乱的风险，说服力强，临床意义明显。
临床上如本研究所示，产后抑郁很常见，其高危因素主要在几个方面：不良的遗传素质，性格特征，应对方式，生产情况，医疗条件，家庭社会支持等。典型临床表现首先自然是心境的低落，烦躁，忧虑，其他则是负性认知，消极意念，甚至扩大性自杀，行为上明显不能履行新生儿妈妈的角色。
产后抑郁的治疗视患者轻重程度而定，轻症者通过对环境因素的改善，心理咨询，加强支持可能就能好转，中重度则可能需要抗抑郁药的干预，包括消极风险的预防等。总之，安全是第一位的考虑，因为涉及母子双方，而且如此研究所示其影响深远，所以评估，分级处置同时注意病情的动态变化非常重要。
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